Форма заявления на регистрацию декларации
В орган по сертификации ООО «Сертификация и экспертиза потенциально опасных объектов»
(аттестат аккредитации № РОСС RU.0001.11ГС02)
ЗАЯВЛЕНИЕ
№ от 20 г.
на регистрацию декларации о соответствии
техническим регламентам Таможенного союза
Заявитель ________________
полное наименование заявителя (юридического лица или индивидуального предпринимателя) в соответствии с документом о государственной регистрации, тип декларанта (изготовитель, поставщик, продавец, уполномоченный представитель для иностранных изготовителей)
ОГРН ____________________________________________________________________
сведения о государственной регистрации изготовителя, поставщика или индивидуального предпринимателя
Юридический адрес ____________________________________________________________________
Фактический адрес _____________________________________________________________________
юридический и фактический адрес (включая наименование государства)
Телефон факс _____________электронная почта
В лице __________________________
должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации-изготовителя, поставщика, продавца, уполномоченного представителя
просит зарегистрировать декларацию о соответствии продукции: _____________________________
______________________________________________________________________________________
полное наименование продукции, сведения о продукции, обеспечивающие ее идентификацию (тип, марка, модель, артикул продукции др.), отечественная/импортная
изготавливаемой по ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
полное наименование изготовителя с указанием адреса (включая наименование государства), телефона, факса, ФИО в т.ч. адреса филиалов
выпускаемой по ________________________________________________________________________
обозначение технического(их) регламента(ов) и или государственных/межведомственных стандартов, и (или) стандарта организации, и (или) технических условий, и (или) иных нормативных документов в соответствии с которыми изготавливается продукция
Код ТН ВЭД ТС ___________________
Наименование типа объекта декларирования ________________________________________________
серийный выпуск, партия или единичное изделие (для партии указывается размер партии, для единичного изделия – заводской номер изделия, дополнительно в обоих случаях приводятся реквизиты товаросопроводительной документации)
на соответствие требованиям технического регламента Таможенного союза ____
обозначение Технического (их) регламента (ов), соответствие требованию (ям) которого (ых) подтверждено декларацией о соответствии
Схема декларирования
Наименование (обозначение, иные идентифицирующие сведения) прилагаемых к заявлению документов, на основании которых принята декларация о соответствии: ______________________
______________________________________________________________________________________
Условия и срок хранения продукции, срок службы (годности) и др. (при необходимости): ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Срок действия декларации о соответствии: пять лет с даты регистрации
Настоящее заявление в другие органы по сертификации не подавалось
Руководитель организации ____________________________ подпись инициалы, фамилия
Главный бухгалтер ____________________________подпись инициалы, фамилия
м.п.